I disturbi del comportamento alimentare

Definizione

L' American Psychiatric Association, nella quinta edizione del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder (DSM-5, American Psychiatric Association. APA, 2013) definisce i disturbi dell'alimentazione e della nutrizione come:

"caratterizzati da un persistente disturbo dell'alimentazione oppure da comportamenti inerenti l'alimentazione che hanno come risultato un alterato  consumo o assorbimento di cibo e che compromettono significativamente la salute fisica o il funzionamento psicosociale". 

Nel DSM-5 i disturbi della nutrizione e dell'alimentazione vengono così classificati:

  1. anoressia nervosa

  2. bulimia nervosa

  3. disturbo da alimentazione incontrollata (binge eating disorder)

  4. disturbo evitante/restrittivo dell'assunzione di cibo

  5. disturbo della ruminazione

  6. pica

  7. altri disturbi specifici della nutrizione e dell'alimentazione

  8. disturbi della nutrizione e dell'alimentazione non specificati

Nonostante l'esigenza diagnostica di categorizzare le diverse manifestazioni dei comportamenti alimentari disfunzionali, è importante sottolineare che i DCA condividono lo stesso "nucleo psicopatologico" (Fairburn, 2008) caratterizzato dall'eccessiva valutazione della forma del corpo e del peso e del loro controllo. 

Mentre la maggior pare delle persone si valuta sulla base delle proprie prestazioni percepite in una varietà di aree di vita (per esempio, la qualità delle proprie relazioni, le prestazioni professionali, le abilità sportive), le persone con un Disturbo dell'Alimentazione presentano una valutazione di sè centrata principalmente o esclusivamente su peso e forma del corpo e sulla propria capacità di controllarli.

Questo aspetto psicopatologico è peculiare dei soggetti con Disturbo dell'Alimentazione ed è identico nelle femmine e nei maschi, negli adolescenti e adulti. 

ANORESSIA NERVOSA

I criteri designati dal DSM-5 per diagnosticare l'anoressia nervosa sono:

A. Restrizione nell'assunzione di calorie  in relazione alle necessità, che porta ad un peso corporeo significativamente basso nel contesto di età, sesso, traiettorie di sviluppo e salute fisica. Per peso corporeo significativamente basso, s'intende un peso inferiore al minimo normale oppure, per bambini e adolescenti, meno di quello minimo previsto.

B. Intensa paura di aumentare di peso o di diventare grassi, oppure un comportamento persistente che interferisce con l'aumento di peso, anche se significativamente basso. 

C. Alterazione del modo in cui viene vissuto dall'individuo il peso e la forma del proprio corpo, eccessiva influenza del perso  o della forma del corpo sui livelli di autostima, oppure persistente mancanza di riconoscimento della gravità dell'attuale condizione di sottopeso. 

E' necessario specificare anche il sottotipo:

Tipo con restrizioni: Durante gli ultimi 3 mesi, la persona non ha presentato ricorrenti episodi di abbuffata o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi). In questo sottotipo la perdita di peso è ottenuta principalmente attraverso la dieta, il digiuno e/o l'attività fisica eccessiva.

Tipo con abbuffate/condotte di  eliminazione: Durante gli ultimi 3 mesi, la persona ha presentato ricorrenti episodi di abbuffata o condotte di eliminazione.

Inoltre, bisogna specificare se:

In remissione parziale: a seguito di un periodo in cui tutti i criteri diagnostici per l'AN vengono pienamente soddisfatti, si assiste ad un miglioramento  delle condizioni relative al criterio A per un prolungato periodo di tempo;  tuttavia, il soggetto continua a soddisfare le caratteristiche relative al criterio B e al criterio C.

In remissione piena: a seguito di un periodo in cui tutti i criteri diagnostici per l'AN vengono pienamente soddisfatti , si assiste ad un generale miglioramento delle condizioni del soggetto che lo conducono al non soddisfacimento di tutti i criteri  per l'anoressia nervosa per un prolungato periodo di tempo.  

Infine bisogna specificare la gravità attuale:

Il livello minimo di gravità si basa, per gli adulti, sull'attuale indice di massa corporea (IMC) oppure, per bambini e adolescenti sul percentile dell'IMC. i range sono derivati dalle categorie dell'Organizzazione mondiale della sanità per la magrezza negli adulti; per bambini e adolescenti, dovrebbero essere utilizzati i percentili dell'IMC corrispondenti.

Lieve: IMC ≥ 17 Kg/m²

Moderata: 16-16,99 Kg/m²

Grave: IMC 15-15,99 Kg/m²

Estrema: IMC< 15 Kg/m²

Sviluppo e decorso

L'anoressia nervosa inizia comunemente durante l'adolescenza o la prima età adulta. Raramente inizia dopo la pubertà o dopo i 40 anni, ma sono stati descritti casi di esordio sia precoce sia tardivo. in genere l'esordio è associato ad un evento stressante, come lasciare la propria casa per motivi di studio. 

In generale, il 10-20% delle persone con anoressia nervosa sviluppa una condizione che persiste per l'intera vita. In questi casi, vengono danneggiati gravemente il funzionamento interpersonale e la carriera scolastica o lavorativa. Il tasso grezzo di mortalità è di circa il 5% per le complicanze della malnutrizione o per il suicidio. 

Tra i fattori di rischio traviamo l'appartenenza a culture e ambienti in cui la magrezza è considerata un valore, la presenza nei parenti biologici di primo grado un dca, la presenza di disturbi d'ansia o tratti ossessivi nell'infanzia. 

Fattori prognostici positivi sono la giovane età e la breve durata della malattia. 

Fattori prognostici negative sono la presenza di problematiche mediche e psichiatriche coesistenti all'AN.

L'amenorrea (mancanza di almeno tre cicli mestruali consecutivi) non è necessaria per la diagnosi di anoressia nervosa, ma comunque è un sintomo che deve sempre far sospettare la presenza di un disturbo dell'alimentazione se compare in un adolescente o in una giovane donna che restringe l'alimentazione. 

BULIMIA NERVOSA

La bulimia nervosa è stata descritta per la prima volta nel 1979 da Gerald Russel  ed è apparsa l'anno duccessivo nella terza edizione del Manuale Diagnostico dei Disturbi Mentali (DSM III).  Nella quinta edizione del Manuale  Diagnostico (APA, 2013) vengono riportati i seguenti criteri:

A. Ricorrenti episodi di abbuffata  in cui un soggetto mangia in un determinato periodo di tempo ( per esempio due ore) una quantità di cibo significativamente maggiore di quella che la maggior parte degli individui assumerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili. Durante l'abbuffata la persona h ala sensazione di perdere il controllo (per esempio la sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando).

B. A seguito dell'abbuffata la persona ricorre a condotte compensatorie per prevenire l'aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici o altri farmaci, digiuno o attività fisica eccessiva. 

C. Le abbuffate e le condotte compensatorie inappropriate si verificano entrambe in media almeno una volta alla settimana per 3 mesi. 

D. L'autostima è enormemente influenzata dalla forma e dal peso corporeo.

E. Gli episodi di abbuffate e le condotte compensatorie  non si verificano in modo esclusivo all'interno di un quadro clinico ascrivibile all'anoressia nervosa. 

E' opportuno specificare se la sintomatologia è:

In remissione parziale: a seguito di un periodo in cui tutti i criteri diagnostici per la BN vengono pienamente soddisfatti per un consistente periodo di tempo.

In remissione piena:a seguito di un periodo in cui tutti i criteri diagnostici per la BN vengono pienamente soddisfatti, si assiste ad un generale miglioramento delle condizioni del soggetto che lo conducono al non soddisfacimento di tutti i criteri per la bulimia nervosa per un prolungato periodo di tempo. 

Anche in questo caso deve essere specificato il livello di gravità attuale:

Lieve: Una media di 1-3 episodi di condotte compensatorie inappropriate a settimana

Moderata: Una media di 4-7 episodi di condotte compensatorie inappropriate a settimana

Grave: Una media di 8-13 episodi di condotte compensatorie inappropriate a settimana

Estrema: Una media di 14 o più episodi di condotte compensatorie inappropriate a settimana

Raramente il disturbo si presenta tra gli individui obesi. Le persone si presenta in persone  nei limiti di peso normali o di sovrappeso (indice di massa corporea [IMC] ≥ 18,5 e <30 negli adulti).

Usualmente le persone con BN, tra un'abbuffata e l'altra, riducono il loro consumo calorico complessivo, preferendo cibi a basso contenuto calorico ("dietetici") ed evitando, invece, quegli alimenti che, secondo loro, possono far ingrassare o scatenare un'abbuffata.

Tra le femmine con BN sono spesso presenti irregolarità del ciclo mestruale o amenorrea. Le condotte compensatorie possono portare a delle gravi conseguenze mediche e mettere in pericolo la salute fisica delle persone che ne soffrono: lacerazioni esofagee, rottura gastrica  e aritmie cardiache a causa dell'induzione del vomito e i succhi gastrici.

Chi abusa cronicamente di lassativi può diventare dipendente dal loro uso per stimolare movimenti intestinali. Tra i sintomi gastrointestinali associati alla bulimia nervosa  è stato riportato anche il prolasso rettale (APA, 2013).. 

Il segno più caratteristico della BN è quello che viene definito " il segno di Russel" (Russel, 1979) e consiste in "abrasioni singole o multiple, minuscole lacerazioni e calli sul dorso della mano, sopra le giunture metacarpofalangee e interfalangee, causati dal contatto ripetuto con gli incisivi  centrali con la pelle della mano durante l'induzione del vomito, attuata attraverso la stimolazione del riflesso faringeo" (Jaffa & McDermott, 2009).

La Bn è molto più comune nelle femmine rispetto ai maschi con un rapporto femmina-maschio di circa 10:1. la prevalenza è più alta nei giovani adulti, dato che il disturbo ha il suo picco nella tarda adolescenza e nella prima età adulta. 

Le abbuffate iniziano in genere durante o dopo un periodi di restrizioni dietetiche. . Anche molteplici fattori stressanti  possono precipitare l'esordio della bulimia nervosa. 

Fattori di rischio e prognosi

Tra i fattori di rischio che predispongono alla Bulimia nervosa troviamo:

- preoccupazioni relative al peso

- bassa autostima

- sintomi depressivi

- disturbo d'ansia sociale e disturbo iperansioso per l'infanzia

- l'internalizzazione di un ideale di corpo magro

- abusi sessuali o fisici vissuti nell'infanzia

- l'obesità infantile

- la precoce maturazione puberale

La gravità della comorbilità psichiatrica predice un esito peggiore a lungo termine della BN.

Gli studi epidemiologici riportano un tasso di mortalità che varia dallo 0 al 2%. Una volta conclamatasi  e stabilizzatasi, è raro che vi sia un passaggio dalla condizione di BN a quella di AN, è più probabile che vi sia una migrazione verso i disturbi della nutrizione e dell'alimentazione o verso  il binge eating disorder  con un incidenza del 20% dei casi (APA, 2013).

DISTURBO DA BINGE-EATING (Disturbo da Alimentazione Incontrollata)

Le caratteristiche cliniche di questo disturbo sono le stesse della Bulimima Nervosa. Anche qui sono presenti le abbuffate a cui però non sono seguite dall'uso sistematico di  condotte compensatorie come il vomito autoindotto, per cui è difficile stabilire individuare la fine dell'abbuffata. 

Le persone che ne sono affette sono molto turbate e preoccupate del proprio comportamento e lo reputano un problema, sia per la sensazione di perdita di controllo nell'assunzione del cibo e l'incapacità a porvi fine, sia in termini di salute​ e aumento del peso corporeo. 

Il DSM-5 (APA,2013) per il disturbo di alimentazione incontrollata (BED), definisce i seguenti criteri:

A. Ricorrenti episodi di abbuffata. Un episodio di abbuffata è caratterizzato sia dal mangiare una quantità di cibo considerevolmente grande in un lasso di tempo molto breve e sia nella sensazione di perdita di controllo che l'accompagna e che lo induce a mangiare una considerevole quantità di cibo che una persona in circostanze simili non assumerebbe. 

B. Gli episodi di abbuffata sono associati a tre o più dei seguenti aspetti:

  • mangiare molto più rapidamente del normale

  • mangiare fino a sentirsi sgradevolmente pieni

  • mangiare grandi quantitativi di cibo anche se non ci si sente affamati

  • mangiare da soli a causa dell'imbarazzo per quanto si sta mangiando

  • sentirsi disgustati  verso se stessi , depressi o molto in colpa dopo l'episodio

C. La persona sperimenta molto disagio durante gli episodi di abbuffata

D. Le abbuffate di verificano, in media, almeno una volta a settimana per 3 mesi.

E. L'abbuffata non è associata alla messa in atto  sistematica di condotto compensatorie inappropriate come nella bulimia nervosa, e non si verifica esclusivamente in corso di bulimia nervosa o anoressia nervosa. 

Specificare sempre se:

In remissione parziale: a seguito di un periodo in cui tutti i criteri diagnostici per il BED vengono soddisfatti, si assiste  ad una diminuzione degli episodi di abbuffata arrivando ad una frequenza media inferiore a un episodio di abbuffata la settimana per un periodo prolungato di tempo.

In remissione piena:  a seguito di un periodo in cui tutti i criteri diagnostici per il BED vengono pienamente soddisfatti, si assiste ad un generale miglioramento delle condizioni del soggetto che lo conducono al non soddisfacimento di tutti i criteri per un prolungato periodo di tempo.

Specificare anche il livello di gravità attuale:

Lieve: 1-3 abbuffate per settimana

Moderato: 4-7 abbuffate per settimana

Grave: 8-13 abbuffate per settimana

Estremo: 14 o più abbuffate per settimana

Il disturbo da binge-eating si verifica in individui Normopeso/sovrappeso e obesi ed è da considerarsi distinto dall'obesità. I soggetti obesi, infatti, non si abbandona a ricorrenti abbuffate, risultano meno compromessi a livello funzionale, consumano meno calorie e mostrano meno disagio soggettivo e minore cormobilità  con disturbi psichiatrici (APA, 2013).

La prevalenza del disturbo da binge-eating nella popolazione con più di 18 anni di età è dell' 1,6%  tra le femmine  e dello 0,8% tra i maschi, mentre negli individui con obesità  che ricercano un trattamento  per la perdita di peso è del 10%. 

Le ricerche scientifiche sostengono che l'esordio è da ricercarsi nell'adolescenza o all'inizio dell'età adulta, ma può anche iniziare anche in età adulta. 

Il decorso della malattia per gravità e durata è simile alla BN, anche se i tassi di remissione risultano maggiori rispetto a quelli riscontrati nella BN e nell'AN. 

Il disturbo da binge-eating è associato a una serie di conseguenze funzionali, compresi problemi di adattamento al ruolo sociale, compromissione della qualità di vita e della soddisfazione di vita correlati alla salute e mortalità medica (APA, 2013).

 

Infine, il BED, è associato a significative comorbilità psichiatriche paragonabili a quelle della bulimia nervosa e dell'anoressia nervosa.  

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